Номер групи……………
(Вписуємо POSTIS) 

Рекрутаційна форма /formularz rekrutacyjny/
ДЛЯ БІЖЕНЦІВ У ЗАВДАННЯХ ПН «НАДІЯ НА ЗАВТРА – ПРОГРАМА ПІДТРИМКИ БІЖЕНЦІВ З УКРАЇНИ»

Частина I - ІНФОРМАЦІЯ ПРО БІЖЕНЦІВ- КЕРІВНИК ГРУПИ	
Ім’я:
Imię:	
Прізвище:
Nazwisko:	
Національність:
Narodowość:	
Дата та місце народження :
Data i miejsce urodzenia:	Вік:
Wiek:	
PESEL:
	
Номер мобільного телефону: електронна пошта
Numer telefonu komórkowego, mail:	
	
Частина II  - ДАНІ ДІТЕЙ ДО 18 РОКІВ ПІД МОЄЮ ОПІКОЮ / DANE DZIECI  DO LAT 18 ZNAJDUJĄCYCH SIĘ POD MOJĄ OPIEKĄ/	
Ім’я та прізвище: /imię i nazwisko/	PESEL	Вік: 	
1.			
2.			
3.			
4.			
5. 			
Частина III  -  ДАНІ  ОСОБИ/ ОСІБ ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬ: / DANE OSOBY / OSÓB DOROSŁYCH TOWARZYSZĄCYCH/	
Ім’я та прізвище: /imię i nazwisko/	PESEL	Вік:	
1.			
2.			
3.			

Я, нижче підписаний/a ……………………………………………………………………………………………………………………
як керівник групи, я заявляю, що разом із особами, зазначеними в пунктах II та III форми набору, я беру участь у підтримці - в рамках громадського завдання: "Надія на завтра - програма підтримки біженців з України» - співфінансується Міністерством сім'ї та соціальної політики Польщі.

1.	Заявляю, що є біженцем української національності /Oświadczam, że jestem  uchodźcą narodowości ukraińskiej/.
2.	Заявляю, що всі особи групи, керівником якої я є, є біженцями української національності  /Oświadczam, że  wszystkie osoby w grupie, której jestem liderem, są uchodźcami narodowości ukraińskiej/.
3.	Зобов'язуюсь негайно повідомити Асоціацію POSTIS про виїзд з Польщі кожного з осіб групи, керівником якої я є / Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Stowarzyszenia POSTIS o wyjeździe z Polski  każdej z osób  w grupie, której jestem liderem/. 
4.	 Я заявляю, що хочу скористатися допомогою / Oświadczam, że chcę skorzystać z pomocy/:

 житловою у вигляді виплат за квартиру, в якій ми проживаємо разом з людьми в групі, терміном на 3 місяці / mieszkaniowej w postaci opłat za mieszkanie, w którym przebywam razem z osobami w grupie, na okres 3 miesięcy/
 речовій у вигляді купівельних ваучерів / rzeczowej w postaci bonów na zakupy/
 психологічною / psychologicznej/
 консультацією у сфері посередництва з працевлаштування / doradczej w zakresie pośrednika pracy/
 консультаційною послугою у формі кар'єрного радника/ doradczej w postaci doradcy zawodowego/
 Професійного чи іншого навчання  / szkolenia zawodowego lub innego/
     …………………………………………………………………………………………………………………………
       5. Зобов'язуюся перебувати в Польщі разом з особами, в групі яких я керівник,    протягом   3 місяців / Zobowiązuje się do przebywania w Polsce wraz z osobami w grupie, której jestem liderem,  przez okres 3 miesięcy/
       6. Студент зобов'язується брати участь у заняттях, зазначених у пункті 4 / Zobowiązuje się do uczestnictwa w zajęciach wymienionych w pkt.4/
 7. Я даю згоду на обробку моїх персональних даних, що містяться в    наданих мною документах / заявах, для цілей процесу прийому на роботу відповідно до Закону від 10 серпня 2018 року про захист персональних даних (Закон. вісник 2018 р., пункт 1000 ). / Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach/oświadczeniach  dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 10.08.2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018r., poz. 1000.)./
 8. Попереджений/а про кримінальну відповідальність за ст.  233 Кримінального кодексу за подання неправдивих чи правдивих відомостей, заявляю, що дані, викладені у цій формі, відповідають дійсності. / Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą./

Ім’я та прізвище( читальний підпис ) ……………………………………………………………………………………………
             /imię i nazwisko, czytelny podpis/